VAP : Voitures A Plusieurs
L’autostop de proximité
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Formulaire papier

Imprime, complète et signe le formulaire ci-dessous en faisant remplir et signer le 2ème volet par tes parents.
Envoie-le ensuite à l’adresse de ta commune (voir liste des antennes sur le site).

PDF - 283.8 ko
Formulaire d’inscription à imprimer

Données personnelles :

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal : . . . . . .

Localité : . . . . . . . . . . . . .

Tél/GSM : . . . . . . . . . . . . . .

E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance : . . / . . / . . . .

Je circule en train, tram, bus :

STIB
o Oui, avec un abonnement
o Oui, sans abonnement
o Non

TEC
o Oui, avec un abonnement
o Oui, sans abonnement
o Non

DE LIJN
o Oui, avec un abonnement
o Oui, sans abonnement
o Non

SNCB
o Oui, avec un abonnement
o Oui, sans abonnement
o Non

Engagement au VAP-ADO :

A cocher :
o J’ai pris connaissance de la charte VAP-ADO
o Je m’engage à suivre ces recommandations pour pratiquer les VAP dans les meilleures conditions pour les membres et pour les véhicules impliqués.

Signature :

Recommandations pour les parents :
- VAP déconseille vivement l’autostop pour les ados de moins de 16 ans.
- VAP recommande aux parents de s’en remettre à leur seul jugement pour évaluer la capacité de leur enfant à pratiquer de l’autostop.
- VAP recommande aux parents qui inscrivent leur enfant de préciser avec lui les trajets qui se prêtent à l’autostop. Les trajets en VAP sont déconseillés tard le soir, et ne se prêtent ni à de longues distances, ni à des destinations inconnues.

Autorisation parentale :

Je soussigné(e). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domicilié(e) à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autorise mon fils/ma fille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à s’inscrire au réseau VAP et à faire de l’autostop de proximité en respectant les consignes données par l’ASBL VAP.

o J’ai pris connaissance de la clause d’exonération de responsabilité ci-dessous :

L’ASBLl VAP et l’antenne locale (commune, entreprises,…) ne peuvent être tenues responsables en cas d’accident ou de tout incident de quelque nature que ce soit qui surviendrait lors de l’opération de covoiturage.

Signature :

J’ai connu VAP par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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